노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서

처리기간

10일

소유자

①성 명

②주민등록번호

③주 소

④전화번호

⑤FAX

대 상

자동차

⑥자동차번호

⑦차대번호

⑧자동차제원

□ 연식( )년 □ 배기량( )CC

정원(승합)

명

중량(화물)

□적재중량( )톤 □총중량( )톤

⑨차명 및 형식

/

⑩용 도

⑪등록일자(차령)

년 월 일 ( 년 월)

⑫주행거리

⑬사용 연료

운행 상태

⑭검사 일자

⑮검사 기관

⑯검사 결과

□ 특정경유자동차 검사 매연수치( )%

(정밀검사 기준 수치( )%)

위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청자 : (서명 또는 인)

시장(지사) 또는 절차대행자 귀하

구

비

서

류